Datos de asegurado Nombre * Apellidos * NIE/Pasapte * Sexo * - Seleccionar -hombreMujer Fecha de nacimiento * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año192119221923192419251926192719281929193019311932193319341935193619371938193919401941194219431944194519461947194819491950195119521953195419551956195719581959196019611962196319641965196619671968196919701971197219731974197519761977197819791980198119821983198419851986198719881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092010201120122013201420152016201720182019202020212022 Año Dirección * Codigo postal * Localidad * Provincia * Estado civil * - Seleccionar -SolteroCasadoDivorciado Profesión * Teléfono * Fax Número de móvil Número extranjero Correo electrónico * Verificar correo electrónico * Dirección en el extranjero Datos del carrito de golf Marca y modelo * Número de chasis * Valor * € Fecha de Inicio del Seguro * Día12345678910111213141516171819202122232425262728293031 Día MesEneFebMarAbrMayoJunJulAgoSepOctNovDic Mes Año20162017201820192020202120222023 Año Cobertura seguro * - Seleccionar -Seguro obligatorio a terceros - 79,34€Seguro a todo riesgo con franquicia de 600€ - 265,70€Seguro a todo riesgo con franquicia de 300€ - 355,86€LOPDGDD 3/2018: OP DE BEECK & WORTH CORREDURÍA DE SEGUROS, S.L. tratará sus datos para gestionar las solicitudes de información realizadas a través de este formulario. Podrá acceder, rectificar y suprimir sus datos, así como ejercitar otros derechos, tal como se explica en la política de privacidad. He leído y acepto los Términos y condiciones. Términos y condiciones * Método de pago preferido * Domiciliación bancaria Tarjeta de crédito CAPTCHA Esta pregunta es para comprobar si usted es un visitante humano y prevenir envíos de spam automatizado. URL Submit my application
